Головная боль

Головная боль – одна из наиболее частых медицинских жалоб. Она находится на 12-м месте среди причин обращения к врачу общей практики. Из 1000 обращений к семейному врачу на головную боль жалуются не менее 60 пациентов. В 10 процентах случаев головная боль бывает вызвана органической патологией, в 15 процентах случаев она является следствием психологических причин и в 75 процентах случаев причину страдания установить не удается.
Причины диагностических ошибок обычно кроются в поверхностном сборе анамнеза, вот почему мы считаем необходимым остановиться на том, какие вопросы, касающиеся головной боли, должны быть обсуждены с врачом. Врачу очень важно знать мнение больного о причине головной боли, и, конечно же, должно быть учтено, какие лекарства больной принимает. Перечисленные сведения помогают врачу поставить правильный диагноз, а мы рассмотрим некоторые диагнозы головных болей на примерах.

Головная боль напряжения
Хроническая головная боль, обычно двухсторонняя, сдавливающая, Возникает ежедневно и продолжается несколько часов. Наблюдается как у молодых, так и у пациентов старшего возраста обычно при эмоциональном перенапряжении. Часто она сопровождает остеохондроз шейного отдела позвоночника, а также спазм сосудов головного мозга. Злоупотребпение алкоголем, кофе, курение также могут быть причиной появления неспецифических головных болей. Этот вид болей часто имеет психогенное происхождение, проявляется на фоне длительного стресса и особенно характерен для педантичных людей.
Лечение таких пациентов требует времени. В комплекс лечебных мероприятий приходится включать медикаменты. Оптимальная схема лечения головной боли часто вырабатывается методом проб и ошибок, причем промахи оцениваются не как неудача, а как ступень в процессе выявления причины возникновения головных болей и определения способа борьбы с ними.
Случай из практики
Пациентка – женщина 50 лет, энергичная, со вкусом одетая, в меру использует косметику. Работает в офисе в напряженном режиме. Рабочий день не нормирован. Излагает свои жалобы в энергичных выражениях, исключительно точно и содержательно. Жалуется на головную боль, появившуюся немногим более месяца назад, постепенно нарастающую по силе и продолжительности. В возникновении головной боли обращает внимание на профессиональные и личностные стрессовые факторы. Головная боль отличается постоянством, обычно наблюдается в течение всего периода бодрствования, но не мешает спать. Боли носят общий давящий характер и локализуются во всей голове. Боль возникает утром после пробуждения, обостряется во время или после эмоционального напряжения. Последние пару недель боль стала продолжительнее и сильнее. При обследовании артериальное давление -130/75. Тщательный осмотр головы, шейного отдела позвоночника отклонений не выявил. Неврологические показатели, острота зрения, реакция зрачков на свет, состояние глазного дна, чувствительность кожных покровов головы и шеи свидетельствуют об отсутствии нарушений. Сухожильные рефлексы в пределах нормы, кожная чувствительность сохранена, тонус мышц и обьем движений без отклонений от нормы. Менингеальных симптомов нет. На основании этих данных констатировано, что необходимости в дополнительных исследованиях нет.
Клинический диагноз: головная боль напряжения вазомоторного или психогенного характера. Врач объясняет пациентке, что у нее нет органического заболевания, советует вести здоровый образ жизни, регламентировать рабочее время, обязательно наладить отдых, регулярно гулять на свежем воздухе. Исключить применение крепких спиртных напитков, свести курение до минимума. Показаний к применению лекарственных препаратов нет. Рекомендуется регулярно выполнять гимнастические расслабляющие упражнения. Назначается легкий массаж, акупунктура. Врач рекомендует пациентке быть менее педантичной дома и на работе, меньше винить себя во всем, сдерживать свои эмоции.
Повторное посещение врача назначается через 2-3 недели. В назначенное время пациентка на прием не пришла. Через 2 месяца врач случайно встречает пациентку на концерте. Та извиняется, что не пришла в назначенное время. Курение практически свела на нет. Рекомендации соблюдала. Вначале головная боль стала беспокоить реже, потом уменьшилась ее интенсивность. Вскоре боли прекратились вовсе. Женщина работоспособна. Сон нормальный.
Мигрень
Заболевание, основным симптомом которого являются приступы боли в одной половине головы. Обычно они носят пульсирующий характер и длятся от нескольких часов до 2-3 дней. Как правило, боли сопровождаются тошнотой и рвотами, выраженной чувствительностью к свету и звуку, усиливаются при движении. Женщины заболевают втрое чаще, чем мужчины. Нередко наблюдается семейная и наследственная предрасположенность к заболеванию мигренью. Чаще оно встречается у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет. В основе мигрени лежат внезапно возникающие нарушения в вазомоторной динамике, которые ведут к ишемии (недостаточной обеспеченности кислородом) определенных отделов головного мозга. Спазмы или резкое расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки и раздражение рецепторов мозговых оболочек вызывают специфические головные боли. Мозг человека, склонного к мигреням, бурно реагирует на всякого рода воздействия, которые большинство людей переносят с легкостью. Психические стрессы, снижение барометрического давления, необычная или неподходящая пища, алкоголь, нарушения сна – все это может провоцировать головные боли. Приступу предшествует фаза продрома (недомогание, раздражительность, тяжесть в голове) и чувствительная аура (мелькание перед глазами, ощущение жара в какой-нибудь части тела). Течение болезни доброкачественное. Работоспособность уменьшается только во время приступа.
Случай из практики
Пациентка 30 лет, производит впечатление здорового и выносливого человека, работает продавщицей в универсальном магазине. Наблюдается в поликлинике в течение последних 5 лет по поводу повторяющихся приступов головной боли. Последние два месяца приступы беспокоят больную чаще, они стали продолжительнее и сильнее. В ее жизни не было никаких перемен, которыми можно объяснить ухудшение в течении болезни. Принимает пероральные контрацептивы. Боль только левой стороны головы, сильная, пульсирующая с иррадиацией в затылок и в глазницу. Приступы чаще возникают в середине дня, 2-3 раза в месяц, продолжительность приступа от 6 до 8 часов. После сна боли проходят. Часто приступ сопровождается рвотой. Как правило, ему предшествует аура в виде светящихся зигзагов перед глазами. Провоцирующие факторы: эмоциональное напряжение, прием даже небольших доз алкоголя. Рвота, как и сон, облегчает головную боль. Острота зрения не понижена, реакция зрачков на свет живая, симметричная, глазное дно не изменено, сухожильные рефлексы в пределах нормы, кожная чувствительность не нарушена, тонус мышц и объем движений без отклонений от нормы, менингеальных симптомов нет. Артериальное давление-135/65. Необходимости в дополнительных исследованиях нет. Клинический диагноз: мигрень с аурой.
Больная направлена на консультацию к невропатологу. Через 2 месяца, после проведенного лечения по схеме, о которой речь пойдет дальше, больная посетила семейного врача. В течение последнего месяца был всего один приступ мигрени. Как только появлялись первые предвестники начинающегося приступа (светящиеся зигзаги перед глазами), пациентка принимала назначенное врачом лекарство. Приступ протекал не так тяжело, как раньше. Больная отказалась от использования контрацептивов. Из пищи исключила шоколад, сыр, красное вино, грецкие орехи. Начала посещать группу медитации.
Общие рекомендации по лечению мигрени
Вне приступа рекомендуется:
• пребывание на свежем воздухе;
• занятия оздоровительной физкультурой;
• соблюдение режима труда и отдыха;
• предупреждать ситуации, которые вызывают приступ, а именно: избегать эмоционального и физического перенапряжения, а также голода;
• выяснить, употребление каких продуктов предшествует возникновению приступа (обычно это продукты с высоким содержанием биогенных аминов – шоколад, сыр, красное вино, грецкие орехи, шпинат, сельдерей, печень, тунец);
• научиться приемам релаксации и методам медитации.
Обычно необходима медикаментозная профилактика приступа. Подбор применяемых для этой цели лекарств осуществляется врачом, исходя из индивидуальных особенностей заболевания. Правильность выбора лекарственных препаратов исключительно важна, так как они обладают не только лечебным, но и побочным действием, которое может оказаться слишком серьезным при неправильном выборе препарата. Если в течение двух месяцев приступы не прекращаются, препараты меняют.
Лечение приступа
В распоряжении врачей есть эффективные лекарства, уменьшающие интенсивность приступа или даже способные остановить начавшийся приступ мигрени. Препараты назначает врач специалист. Их следует принимать уже при первых предвестниках приступа. Если больному помогает сон, то дополнительно назначают снотворное. До прекращения приступа рекомендуют лежать, лучше в темной, прохладной, тихой комнате. Рекомендуют холод на лоб или шею. Во время приступа нельзя пить кофе, чай, апельсиновый сок.
Опухоль
Клиническая картина опухоли головного мозга складывается из двух групп симптомов: общемозговых и очаговых, причем наиболее частым общемозговым симптомом является головная боль. Головная боль, возникающая при опухоли головного мозга, обусловлена повышением внутричерепного давления, сдавливанием или растяжением мозговых оболочек, растяжением стенок желудочков. Боль обычно глубинная, разрывает, распирает голову, носит разлитой, постоянный характер, интенсивность ее постоянно увеличивается по ночам, сопровождается рвотами. К ней присоединяются местные боли, носящие сверлящий, дергающий характер.
Случай из практики
Пациент – мужчина, 63 лет, в кабинет входит медленно, шаркающей походкой, опираясь на руку молодой женщины. Голова наклонена вправо. О состоянии пациента сообщает его дочь. Головные боли появились у больного три месяца назад. Усиливаются при изменении положения головы. К врачу не обращались. Последние две недели прибавились специфические боли в лобно-височной области справа. По утрам появилась рвота, не связанная с приемом пищи, а также головокружение. Почувствовал слабость в руке и ноге слева.
Сопровождающая больного дочь отмечает некоторые изменения в поведении, оглушенность, временами спутанность сознания. У пациента в последнюю неделю отмечены расстройства памяти. Эмоционально больной подавлен. При осмотре: паралич взора вверх, реакция зрачков на свет снижена, признаки отека на глазном дне, повышение сухожильных рефлексов и их асимметрия. Перкуссия черепа болезненна в области правого виска. Легкая мышечная слабость в левой руке и левой ноге. Двигательные и чувствительные нарушения, нарушение остроты зрения. Предполагаемый диагноз – опухоль головного мозга, скорее всего в лобно-височной области справа.
Больной требует срочной консультации у невропатолога. Необходимы дообследование (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс) и госпитализация в нейрохирургическое отделение. Уточненный диагноз ставится в специализированном учреждении, куда врач-специалист направляет больного. Больному проведена нейрохирургическая операция частичного удаления большой менингосаркомы, локализовавшейся в базальных отделах средней черепной ямки. Назначена лучевая терапия.
Отличить безопасную головную боль от той, что требует срочного медицинского вмешательства, и назначить адекватные лечебные мероприятия может только врач. Если беспокоит головная боль, обязательно обратитесь к семейному врачу, он целенаправленно назначит дополнительное обследование и направит на консультацию к специалисту.
проф. Ф. Лясс, д-р А. Кремер